Стоматология
+7 (495) 522-25-50
+7 (495) 522-80-20
+7 (968) 441-22-42
Медицинский центр
+7 (495) 522-80-30

Гастроэнтерология в наши дни


Противоречивый процесс глобализации коснулся всех сторон человеческой деятельности, в том числе сферы общественного здравоохранения и медицинской науки, где он проявился, в частности, сменой отечественных научных приоритетов на общемировые и в лечебно-профилактической области – с общественных на индивидуальные. 

Наряду с традиционным подходом к болезни как состоянию, сокращающему продолжительность жизни и снижающему трудоспособность, все шире стало учитываться еще одно закономерное следствие болезни – снижение качества жизни. Особенно яркие сдвиги наблюдаются в клинической гастроэнтерологии.

В основу современной Международной классификации болезней, строго регламентирующей обозначения нозологических единиц, положены два принципа: этиологический и морфологический.

Цель этого подхода ясна: радикально ликвидировать установленные причины (или предупредить их повреждающее влияние) и по возможности исправить структурные сдвиги. Для более ясного представления о структурных нарушениях внедряется международная Минимальная стандартная терминология гастроинтестинальной эндоскопии.

Однако применение этих инструментов показало, что при многих патологических состояниях не обнаруживается ни ясный причинный фактор («полиэтиологичность»), ни специфический морфологический субстрат. Нозологический и локалистический подходы оказались недостаточными. В реальной действительности создалось такое положение, когда врачи готовы лечить хорошо знакомые им болезни, а пациенты хотят просто не страдать.  Трагический факт заключается в том, что врачи в медицинских вузах тратят массу времени на изучение одних болезней, в то время как в повседнев­ной практике они обычно сталкиваются с совершенно иными. Возникла необходимость дополнить нозологическую классификацию понятием функциональных болезней и разработать для последних четкие диагностические критерии и рациональные лечебные подходы. Это было реализовано в документе «Мно­го­наци­ональное соглашение о функциональных желудочно-кишечных расстройствах», который не лишен, однако, недостатков, свойственных органно-локалистическому подходу. 

Новые положения гастроэнтерологии с трудом прокладывают путь в повседневную практику. Частично это связано с энтузиазмом активного внедрения эндоскопических методик (особенно тревожного в педиатрии). Отчасти же – с недостаточным осознанием того, что они закономерно вытекают из традиции русской медицины.  

Гастроэнтерологические клиники – многочисленные случаи разнообразных, меняющихся клинических картин нарушений нервной регуляции функ­ций органов пищеварения. Это область неопределенных фактов, рыхлых связей симптомов. Только в учебниках есть определенные схемы, модели болезней, а в жизни все много сложнее, труднее и неповторимее. Половина амбулаторных больных, пациентов поликлиник, консультации гастроэнтерологов и значительное количество коек в стационарах занято людьми, страдающими так называемыми функциональными нарушениями системы пищеварения2. Конечно, функция и структура взаимообусловлены, однако в клинике есть заболевания, при которых еще не обнаружены и не доказаны структурные изменения, обусловливающие или составляющие морфологический аспект болезни. «Функциональные заболевания» – условное название.Первое, с чем мы соприкасаемся у постели больного, – это симптомокомплекс, т.е. агрегат симптомов (и признаков), который необходимо привести в порядок, в систему, без чего можно растеряться в хаосе информации. После установления связи между симптомами – по месту, по последовательности их, причинной зависимости – мы можем выделить симптомы со стороны желудка, печени и т. д. и симптомы, связанные с изменениями тех или иных функций (секреции желудка, моторики кишечника и т.д.). В результате образуются синдромы, т.е. группы симптомов, объединенных анатомической основной или функциональной связью, патогенезом. Иногда имеется «разброс» симптомов на ряд органов и систем (полифокальный синдром). До полного диагноза болезни дело часто не доходит, и для нас немало больных представляются только определенным синдромом. Относительно больных, страдающих так называемыми функциональными нарушениями органов пищеварения, часто дело идет скорее о стадиях заболевания, которое приводит к морфологическим изменениям.Практически мы разделяем: а) симптомы субъективные (сенситивный синдром), например: боли в животе, тошнота и т.д., иногда бывают в чистом виде, т.е. без обнаружения анатомо-физиологических оснований; б) симптомы функциональные (функциональный синдром), например, желудочная гиперсекреция и гипер­хлоргидрия, диарея или запор и т.д., изменение функций может иногда и не ощущаться больным; в) симптомы органические, иногда их называют признаки (морфологический синдром), например: гепатомегалия, варикозное расширение вен пищевода, каскадный желудок и т.д., и при этом синдроме иногда отсутствуют субъективные симптомы и даже при нарушении функций, например: некоторые формы хронического гепатита и т.д. В большинстве случаев имеется сочетание синдромов (сенситивного, функционального, морфологического). Происхождение каждого синдрома или их сочетаний не всегда хорошо выявляется; если удается установить точную этиологию (например: свинцовое отравление, сифилис, наследственная глютеновая недостаточность и т.д.), то диагноз будет указывать на определенную болезнь или нозологическую единицу. Само собой разумеется, что при любом заболевании – инфекция, интоксикации, опухоли, травма – почти всегда изменяются функции пищеварительной системы, они являются вторичными и не будут предметом сегодняшнего рассмотрения. Наше внимание привлекают нарушения, связанные с функциями нервной системы. Можно перечислить ряд симптомов и синдромов в гастроэнтерологии неврогенной природы.

Лица, страдающие первичной вегетативной дистонией или вегетативными неврозами органов пищеварения, заслуживают внимания. Нам представляется, что физиология и патология вегетативной нервной системы, особенно высших ее центров, не столь тщательно изучена, как другие отделы нервной системы. У больных могут быть как бы немотивированные поносы или запоры, аэрофагия, привычная рвота, метеоризм и т.д. Такие состояния связаны с количественно и качественно измененной реакцией вегетативной нервной системы на обычные раздражители среды; характерно для этого типа невроза, что личность больного, его интеллект патологически не изменены. Значение высшей нервной деятельности в нашей жизни достаточно высоко оценивается всеми. Реакция конкретного человека на раздражители внешней среды, на межлюдские отношения зависит не только от силы и длительности раздражителя, но и конституционных особенностей личности. Доказана повышенная ранимость нервной системы при слабом типе высшей нервной деятельности, при неуравновешенности возбудительного и тормозного нервного процесса, при преобладании первой сигнальной системы над второй и т.д.

Между этими полюсами еще большое поле диагностической работы. Вместе с этим хорошо заметна вся относительность нашей специальности: как нет болезней без изменений функций пищеварения, также нет гастроэнтерологических заболеваний без участия всего организма. Поэтому столь необходима и общая, и частная диагностика болезней